编者按：近日，赵勇博士围绕智齿创作了系列作品，在朋友圈和微博发布后，引起了大家的热情关注，即日起本号持续连载，希望赵博士的观点看法，对朋友们有所裨益。

背景

这个案例，最初诉求是单颗牙缺失，要求种植修复，因为智齿变得曲折。

三年前左上第一磨牙（26#）缺失，初诊发展牙床骨较薄，第二磨牙（27#）咬合错乱，与左下第二磨牙（37#）呈现侧面咬合接触的锁结关系。这颗错位咬合的37#牙冠后边已经被前倾阻生智齿38#顶烂了。

鉴于此，初诊检查后确定种植修复26#，同时建议拔除左下智齿38#。患者一心只想修复已经缺失的26#，其余都不准备处理。于是了完成26#上颌窦内提升植骨，同期植牙，按时顺利结束修复治疗。

三年后左下大牙出现冷热刺激痛，去除刺激，疼痛延续数分钟后消退。诊断37#远中邻面深龋，牙髓充血。接诊医生建议智齿拔除，患者也接受如果37#治疗效果不好，拔除后植牙。因为智齿拔除神经受损的风险较大，转诊由我主刀拔除38#智慧齿。

拔牙前一刻，重新审视后，我决定改变计划。谈话要点，也是这个案例需要拷问自己的关键点：

问题

1）38#智齿牙根紧贴下牙槽神经。直接拔牙损伤神经的可能性不能完全排除。智慧齿两个牙根分叉度较大，会增加拔牙的难度和风险。
2）37#蛀牙洞很深，已经出现牙髓充血症状，极有可能需要根管治疗。活髓牙变成死髓牙。
3）拔除38#智齿后，37#牙根后方会出现骨空腔，能否顺利骨愈合还不好预测。
4）即便是37#不用根管治疗，牙根远中也能顺利骨愈合，不出现牙槽骨吸收的情况，与上边的27#咬合错乱的问题还是没有解决。

解法

1）先拔除严重龋损的左下第二磨牙37#。
2）保留倾斜阻生的智慧齿38#，正畸排齐。
3）如果患者坚持拔除智齿，首选截冠牵引的方式。
4）局部矫正解除27#咬合错乱（正锁he）。或者全口矫正，同期解决前牙以及右侧后牙的排列不齐，咬合等问题。

以上建议，自我感觉特好，讲解后患者也明白了，表示可以考虑考虑。没想到后续传来患者夫人生气的反馈：本来只想简简单单拔个智齿，现在变成全口整牙了！

经后续沟通，患者同意局前两项建议，保留左下智齿，可接受左侧局部矫正。
经过十个月的治疗，智齿基本扶正。治疗进入收官阶段。做到这一点，从临床技术来讲，也很不容易。

启示· 对医护而言

 

启示之一：该案例，看起来是如何安全拔除智齿的单纯案例。可是细致分析会发现，不论最后患者决定是否保留38#智慧齿，都无法避免采用正畸的选项。这是制订治疗计划的核心问题。

启示之二：选择拔除37#而不是智慧齿38#，有多方面的好处。首先，完美规避了神经受损的风险。第二，智慧齿相对前方的38#大蛀牙来说，免除了37#根管治疗以及后续牙冠修复的费用，这部分费用节约下来，用来正畸也差不多了。这对患者来说，可能会是重要的参考因素。第三，拔除37#，有利于正畸排齐27#。简化更轻松些，缩短正畸疗程。第四…

启示之三：神经受损高风险的智齿拔除，再多的经验“迎难而上”也不如“稳扎稳打”更多保险。毕竟万一嘴唇麻木并可能引发医患纠纷，对双方都是伤痛的事。这方面，患者都能理解。

启示之四：更改治疗方案有风险。尤其是调整后的方案会相应增加较多治疗费用，更需要谨慎。否则容易引起患方的不安和误解。该例治疗方案其实节约了种植和复杂治疗等方面的费用，还有机会对口腔进行全面维护。就在这样的前提下，仍然没有得到患者的快速响应。我们从更改谈话到后续沟通，用了一个多月的时间，让患方慢慢考虑。充分知情后开始正畸，医患双方越做心情越轻松，关系融洽，感受特好，甚幸。

此文标题“千呼万唤”，最终把智齿保留下来，是治疗的成功，更是患者理解后配合的结果。来之不易。

 

启示·对患者而言

 

启示之一：出现咬合错乱，智齿阻生并导致邻牙龋坏，归根结底还是早年缺乏有效的口腔预防保健。如果从十岁左右就开始定期口腔检查，定期洗牙。就不会在现在需要同时面对系列问题了。

启示之二：常常有患者抱怨，牙齿问题越看越多，越做越坏。相信绝大多数时候是经历看牙辛苦后真实的情绪感受，而不真是牙医把口腔健康越搞越差了。看牙是口腔健康认识逐渐升级的过程，也是发现问题的过程，具体解决问题会耗费较多时间精力和金钱，自然会产生不爽的情绪。中间稍有误解，就容易把自己健康的问题转变成医患关系的问题。

启示之三：重视整体口腔健康的观念，可以帮助我们系统进行预防和治疗。初始会费劲一些，以后步入常规维护就轻松了。

启示之四：患者没有接受全口矫正，尽管有些遗憾。大致相同的治疗时间中只解决了部分问题。可是我相信，这种接受度对于患者和家属，已经是非常通情达理的跨越式进步了。这次体验一定会极大推动全家人的主动健康意识。

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