赵  勇

四川大学华西口腔医学院口腔医学博士

国际牙医师学院(ICD) 中国区院士

当代国际牙科学会(iACD)院士，中国常务理事

国际牙种植学会(ICOI)院士，中国常务理事

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【病例摘要】

该例上磨牙即刻种植，在十三年前可能是比较超前和经典的。 

 

即刻种植的难点和风险主要有:

①拔除右上第一磨牙后，如何处理牙龈袖口，使软组织能够封闭拔牙窝？

②上颌窦底壁的厚度不够，拔牙后牙槽窝更加空虚，骨缺损如何重建？

③如何实现植体的初期稳定？等等。 

经过充分准备，微创分根拔牙，尽可能保护牙龈和牙槽骨。上颌窦内提升以及拔牙窝植骨，采用L-PRF自体生物膜封闭拔牙创口，成功实现了骨整合。案例完成一年后，应邀发表在2013年德国的中国版专业杂志《德标牙科技术》(图-8)。

种植牙冠使用8年后，中央螺丝松动，拧紧后继续使用无碍。使用12年后，近中出现塞牙，加瓷后使用至今。

 

【基本情况】

患男，36 岁。初诊时间：2011-09-02

主诉：右上牙反复肿痛，出血三年多。

口内情况：A6 残冠，远中邻面、舌面、咬合面缺损，龋损深达牙槽骨嵴附近。牙冠颊面和近中面残余牙体菲薄。牙龈息肉充塞于龋洞内。腭根牙周袋深达根尖区。放射检查显示根尖暗影，近中根尖位于上颌窦底，凸进窦腔。（图-1）

 

【修复设计】

A6 拔除，即刻种植

 

【治疗过程】

（1） 骨钻从 A6 牙根交汇处分割牙体成三个部分，分根拔除残冠。牙槽窝清创，探查发现腭根之舌侧骨壁缺损。近中颊根的颊侧骨壁中份骨穿孔。（图-2）

（2） 自三根之间的骨中隔为种植位点制备种植床，深度直达上颌窦底壁。上颌窦冲顶方式内提升，突破上颌窦底骨壁。PRF膜经内提升种植骨孔填塞进入上颌窦黏膜下。植入植体 Dentium Superline Ø6.0×10mm。植体顶端进入上颌窦内壁约 2mm，扭矩 20Ncm。愈合基桩HAB652035L，15Ncm 就位。

（3） 植体颊腭侧骨腔充填 HA/β-TCP 复合人工骨粉。自体 PRF 膜围绕愈合基台颊侧及腭侧，封闭牙龈袖口。颊腭侧拉拢缝合固定自体生物膜。（图-3）

（4） 种植后复查，可见牙龈一周内回缩，牙龈袖口封闭。近中牙龈与愈合基台之间有少许人工骨粉溢出。两个月后牙龈袖口紧贴愈合基台，近远中软组织愈合、增厚。见软组织术后愈合过程。（图-4）

（5） 种植三个月印模，完成最终修复。金瓷烤瓷冠以 3M Unicem A2 与模型上的基台粘结。去净多余粘结剂，30Ncm 就位于口内。弹性树脂垫底，Z350 A3 充填螺丝孔（图-5-1）。即刻种植时以及种植牙冠修复完成后的X-ray 检查见图-5-2。

（6） 修复后三个月及五年复查，颊侧牙龈水平稳定，龈乳头逐渐增生并充盈牙间隙。一年复查，使用如同天生的牙齿（图-6）

 

【回访复查】

种植修复13年回访，种植体周牙槽嵴骨水平稳定覆盖在种植体平台表面，高出种植体。近中邻面接触不紧，食物嵌塞。拆卸牙冠，加瓷后如同新牙，正常使用至今。（图-7）

 

 

 

【治疗体会】

与延期种植相比，即刻种植常常伴随牙槽骨缺损、牙周炎症、拔牙后牙槽窝骨腔大、软组织关闭困难等等不利因素。使得种植手术的感染控制、种植骨床制备、植体的初期稳定性、骨结合效果等方面存在较大风险。因而在进行即刻种植的时候，需要更为严谨的风险评估。

从另一方面看，即刻种植具有缩短种植修复的疗程，减少手术和就诊次数，减少疼痛、患者容易接受等诸多优点。尽管即刻种植存在一定的风险，但是只要正确把握其适应症和相关手术操作和修复的特点和技巧，实践证明即刻种植与常规的延期种植修复的成功率在统计学上没有差别。

富白血球、血小板纤维蛋白(Leukocyte- and Platelet-RichFibrin，简称L-PRF)，是植体静脉血提取物，由于富含多种生长因子，在封闭拔牙创口、促进软硬组织愈合以及组织再生方面起着有着重要作用。自给自足，无排斥反应，可有效杜绝传染病，使用安全。

种植修复体与骨的结合相对固定，而天然牙在一生中都会不断发生位置的变化，长时间后就会出现种植牙与天然牙之间的位置差异，出现门牙长短不一，后牙出现缝隙而塞牙。这一生理现象告诉我们，生命健康是动态的平衡，没有一劳永逸的技术。种植牙与天然牙一样，需要定期维护保养。

临床对牙医的要求是多方面的。一方面要求精益求精的匠人精神。一方面又要特别避免仅仅把自己做成匠人。看似矛盾的要求，其实是为医学的创造性思维和实践提出的更高要求。

学科因发展而成科学，有起点而无终点，有严格的边界而又无疆无界。敢于破、敢于立，又要时时兼怀对慈悲和科学的敬畏。在学中法立，又在学中破法。

这是华西老师们反复提醒“不要成匠人”的真正含义。

 

【技术要点】

（1）尽可能微创拔牙。

（2）彻底清创，去尽炎性组织及其他病理性软硬组织。

（3）建立良好的软组织封闭。

（4）拔牙前2~3周磨除牙冠，降低牙冠平面至牙龈缘根方2mm以上，待牙龈上皮基本封闭牙槽窝后，进行即刻种植，有助于拔牙创的早期软组织封闭。

（5）PRF自体生物膜（富血小板纤维蛋白）具有成骨和促进软组织愈合的作用。可制备成膜实现软组织的封闭效果。

（6）选用大直径的锥形植体，有利于获得种植体的初期稳定性。

 

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