赵  勇

四川大学华西口腔医学院口腔医学博士

国际牙医师学院(ICD) 中国区院士

当代国际牙科学会(iACD)院士，中国常务理事

国际牙种植学会(ICOI)院士，中国常务理事

 

【病例摘要】

 

该病例经过两个阶段，从下半口种植修复开始，间隔三年完成全口种植修复。经历约十一年半的维护和追踪，及时对症处理并发症，如植体早期松动、崩瓷以及个别牙的植体周炎。治疗一开始就尽力维持较好的日常咀嚼功能，完成修复后注重维护，全口种植修复一直保持着良好状态。改善生活品质，立竿见影。

 

【基本情况】

 

患男，53岁。初诊时间：2013-06-01

主诉：下牙松动，活动假牙佩戴不稳半年。

现病史：下颌后牙缺失，安装活动义齿七、八年。牙龈反复肿痛一年余。余留牙松动，咀嚼进食困难约半年。

口内情况：上颌左右第一磨牙为烤瓷连冠长桥修复。A2，A4，A7，B1，B2，B4，B5，B7缺失。基牙牙槽骨吸收在根中1/3以上，修复体尚稳定。C1，C4，C5，C6，C7及D1，D5，D6缺失。C2，C3，D2松动（++），牙槽嵴水平吸收达根尖1/3。D4，D7松动（+++）。全景X-ray显示D4根尖暗影6×7mm，颊侧牙龈肿胀，挤压有脓性分泌物自龈袋溢出。D7前倾移位，根周牙槽骨吸收达根尖1/3。（图-1）

 

【修复设计】

 

（1）暂时保留上颌连冠长桥修复体；

（2）拔除下颌余留牙；

（3）All-on-6即刻种植，即刻负重。

 

【治疗过程】

 

（1）术前准备：制备研究模，咬合记录，排牙试验，预制手术导板和临时义齿。（图-2-1）

（2）手术过程：拔除余留牙，翻瓣，清创，牙槽嵴修整。手术导板定位，植入ICX种植体。C2，D2：Ø3.75×12.5mm；C5，D5：Ø4.1×10mm；C6，D6：Ø4.8×10mm。各植体植入扭矩均大于50Ncm。就位6枚OCC螺丝固位基桩，20Ncm。连接临时修复基桩。C4，D4骨缺损腔隙充填骨粉（chroOS，β-TCP）。（图-2-2）

（3）即刻临时修复过程：预制临时树脂连冠试戴，自凝树脂连接。打磨抛光，10Ncm就位，完成种植及即刻负重。术后1周拆线，重衬修整临时牙桥（图-3-1）。术后1月复查，重衬修整临时牙桥。（图-3-2）

（4）最终修复过程：术后4月，更换螺丝固位基台，35Ncm。临时基桩就位，重新修改临时义齿。基桩水平，聚醚开窗式印模，拟制作二次印模印模杆及个性化托盘（图-4-1）。印模杆分段就位，口内树脂连接。个性化托盘聚醚二次印模。树脂支架及排牙试戴，再次确定咬合关系，颌位记录（图-4-2）。整铸支架试戴，咬合记录。下颌烤瓷连冠桥戴入（图-4-3）。20~25Ncm拧紧中央螺丝。封闭螺丝孔，完成种植修复（图-4-4）。

（5）种植3.5年复查，修复体使用正常。C5，C2，D5唇侧牙龈充血，牙龈退缩。舌侧清洁不良，牙结石附着。局部清洁，家庭维护指导。（图-5）该阶段完成上颌全牙弓All-on-8种植修复，马泷桥全瓷冠修复。（略）

 

【回访复查】

 

种植11.25年复查，全口种植修复使用良好。

这期间基本上每年复诊维护，先后发现有6颗瓷冠出现崩瓷。其中一颗B5牙冠折断、重做。D5/D6牙冠舌侧出现崩瓷，调磨抛光，继续使用。

C2植体种植修复5年后出现植体周炎，手术表面改性植体暴露螺纹，炎症得到控制，使用至今，无大碍。

 

治疗前

 

 

 

治疗中

 

 

治疗后

 

 

 

【治疗体会】

 

首先需要注意，该患者53岁就已经因为多颗牙齿缺失，佩戴活动假牙近十年，经历了多年的身心困扰。早年出现这种口腔健康的严重问题，在临床比较常见。具体是先天因素、个体因素还是后天预防保健缺失所致，在治疗阶段已然既成事实，顾不上追踪了。可是，从现代预防医学的观念来看，加强公众全生命周期的口腔健康维护观念，仍然是大众媒体和医疗界需要一直坚持的科普工作。上医治未病，扁鹊古训，亘古真理。

两次种植均设计即刻修复，为的是第一时间解决基本的功能和美观需求，这是All-on-X模式的一大优点。手术后，患者对临时修复体特别满意，感觉很短时间（三天）即可适应。

关于植体数量：All-on-X种植体的数量多少，取决于骨的条件和修复设计。尽管短牙弓修复设计最少可以采用All-on-4的模式，可是在骨量允许的条件下，建议最好尽可能上8下6的数量来设计，以利于增加修复的功能性，有利于分散咬合力，有利于提高种植修复体短期和长期对抗风险的能力。具体变化均以牙槽骨的骨质骨量来实际安排，当然这种选择也会受到患者感知的执着和支付观念的限制。另外，骨缺损状况常常会影响到植体的位点分布，给后续的修复设计带来困难，制约了种植修复方式的变化和发挥。

关于上部结构：上部结构采用一段式设计，可以有效解决骨缺损后修复的红白美学问题，可是对于长期使用后出现机械并发症，维护起来不太方便。马泷桥支架上部通过单冠的修复方式，可以有效解决长期使用后出现牙冠崩瓷的问题，后续重新修复非常便捷。一段式上部结构的修复方式，如果出现植体周炎，需要拆除的时候，后续修复，如果考虑尽量保持正常的咀嚼功能不受影响的话，就可能比较麻烦、甚至非常麻烦。所以，如果能够分段设计，以固定桥的方式设计上部结构，会更具优势。

关于牙冠材料选择：目前还没有特别理想的方式满足多方面的需求。如果是全口牙种植修复的情况下，一般有三种选择（上部结构支架设计，另行讨论）：上下颌均以瓷冠的方式修复；上下颌均以树脂牙的方式修复；上颌采用瓷冠，下颌采用树脂冠的方式修复。

第一种方式出现崩瓷的概率较高，原因多种。其中陶瓷材料本身的性能；特别是上下颌都是种植体支持，缺乏天然牙牙周膜的缓冲，缺乏神经感受器以调节咀嚼力；大跨度种植支撑桥体的生物力学反应；创伤性咬合、夜磨牙、制作工艺品质把控，等等，都是重要因素。

第二种方式，如果能有效解决金胶联合的机械性结合、能够均匀分散咬合力的前提下，出现牙冠崩裂的概率，相对于上下颌均是种植体支持的陶瓷修复而言，可能会小一些。

第三种方式，上颌比较容易保持长期的稳定，不容易出现崩瓷。可是相对应的下半口树脂牙，更容易出现咬合面磨损以及树脂冠崩裂。好在树脂冠修补非常便利。

上述不同设计，各有优缺点。长期使用可能出现的情况需要提前告知，以便患者理解和理性选择。

如果是单颌全牙弓种植修复，对颌为天然牙的情况，第一选择还是陶瓷牙。

该病例，患者有夜磨牙史。这也是多颗瓷牙出现崩瓷的重要原因。尽管配备了夜磨牙牙垫，可能无法保证每天睡觉均佩戴，崩瓷在所难免。

 

【种植花絮】

 

接诊该例的2013年，恰逢德国牙科工业展会的第八届口腔研讨会暨展览会在深圳举办，于是促成了该例种植修复以手术现场直播的方式进行教学演示。第二天学术报告现场，主讲专家彼得·格尔克教授在演讲中秀出自己参与出版的专著，恰好是我主译的《牙种植的美学基础》。第三天我赠送一本中文版的书籍给他而结善缘。六年后，在2019年北京的一场口腔学术活动中，与格尔克教授不期而遇，成为一段种植牙引发的趣事。（图-6）

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