【主治医师】

赵勇

四川大学华西口腔医学院口腔医学博士

陈静口腔诊所联合创始人

*美国纽约大学牙学院合作课题研究员

*iACD（当代国际牙科学会）院士，科学委员

*ICOI（国际种植牙医师协会）院士、深圳分会副会长

*Anker,Camlog, Dentium,Nobel Biocare，ICX, Cortex, Osstem,植牙顾问医师

*广东省民营牙科协会常务理事、秘书长

*深圳市口腔医疗行业协会副会长

*深圳市口腔医疗行业协会第一届种植委员会主任委员

*深圳市口腔医学会第一届民营专业委员会副主任委员

*成都大学广东省校友会会长

*“深潜学院”第四期学员

发表涉及口腔修复、种植、骨组织工程等方面的学术论文32篇。SCI收录论文13篇。主译出版《牙种植的美学基础》，出版个人专著《骨缺损的牙种植修复攻略》；参编《有限元分析在牙种植的应用》及《口腔种植关键技术临床实战图谱》。在国内及美、日、韩、泰等国家进行交流讲座近百场。

专利：磨牙分体铸造桩核及其制作方法

 

【基本情况】

女，55岁。初诊时间：2014-04-01

左下大牙自发痛一周。

左下大牙牙龈反复肿痛史，每次肿痛时，咬合不适，通常自行口服“消炎药”缓解。消炎后一般饮食尚可，但咀嚼硬物有轻微酸痛感。

口内情况：D6-D7连冠烤瓷修复，金属牙合面，松动（—）。D5、D6之间食物嵌塞，颊侧龈乳头下方粘膜可见5*6mm包块，表面光滑，质地柔软，穿刺有脓血液体溢出。D5远中邻面龋。D6颊侧牙根暴露，近中根之颊侧近中牙周袋5mm。X-ray示D6根管桩固位，根管欠填，近中根周围卵圆形骨吸收影像，几乎贯穿牙根全长。（图9-38-1）

 

【修复设计】

（1）分割连冠，拆除D6全冠，观察牙体牙周状况；

（2） 若桩核拆除后，余留牙冠、牙根完好，考虑根管再治疗，后期全冠修复；

（3） 若D6牙体脆弱或牙折，拟拔除D6，即刻种植。

 

【治疗过程】

（1）局麻下，金刚高速车针分割D6，D7，发现D6松动度（++），近中牙周袋探查，深达7mm。

（2）微创拔除D6，可见近中根舌面纵裂，裂纹波及近远中根。裂纹向近远中延伸，近中自根分叉至近中根舌面移行直达根尖，远中自远中根的近中面达跟中1/3与颈1/3交界。（图9-38-2B）牙槽窝清创，刮净炎性组织，探查显示近中根的根中部以下部分骨穿孔。（图9-38-2）

（3）以牙槽中隔的颊舌侧中点为植入位点，制备种植床。植入Anker SBS Ø4.5×11.5mm，扭矩40Ncm。愈合基桩（Ø 6.5，GH5mm）就位，15Ncm。

术前抽取肘静脉血10ml×3支，离心提取PRF。制备PRF凝胶块一个及两张PRF膜。PRF凝胶充填近中根骨缺损腔隙，PRF们围绕愈合基桩，覆盖拔牙创。于近远中龈乳头处间断缝合，固定PRF膜。（图9-38-3）

（4）一周拆线。颊侧近中脓肿消退。（图9-38-4）

（5） 拔牙三个月，种植开窗印模（图9-38-5）。9天后修复冠完成口外粘接（3M Unicem A2）口内试戴，30Ncm拧紧中央螺丝，就位于口内植体。，弹性树脂垫底，Z350 A3充填螺丝孔。（图9-38-6）

（6）种植半年复查，种植牙冠使用无异常，咀嚼有力。X-ray术前、术后显示拔牙窝骨密度增加（图9-38-7）。

（8）种植10个月复查，拔牙窝骨缺损区域骨密度进一步增高，牙根周围骨白线消失，新生骨质与周围骨融为一体。CT在D6近中根原骨缺损部位连续冠状面切片显示成骨良好。

 

【治疗体会】

该病例根折的诊断从一开始仅仅是假设。口内牙周袋及根周X线影像显示明显的骨质破坏，慢性感染体征确凿。感染到底源于原来根管治疗不完善还是根折？需要拆除旧修复体进一步确定。慢性根尖周炎反复发作，患者自行口服“消炎药”有效，对日常生活似乎无太大影响。原来铸造桩核能否拆除？拆除旧桩核后剩余牙体组织是否足以满足后续修复的需要？修复后患牙的使用寿命等因素，在具体实施治疗之前都是未知。根折即使发生，但折裂部分没有发生移位，尤其是颊舌向的根折，根尖片及全景片的诊断都很困难。加上患者同时伴随对侧后牙缺失，患者主要依靠左侧咀嚼，以及对于植牙的顾虑等原因，不能优先考虑左侧的治疗。所以直到右下后牙缺失，通过种植修复完成一段时间、建立治疗信心后，才在初诊一年后着手解决。

类似病例进行术前CT，可能有助于早期明确诊断。无CT检查条件或暂时不能开始治疗，术前都应认真分析感染原因，将感染发生的可能性和相应的治疗措施，预先进行梳理，事先明确治疗的程序和最终决策，是争取患者理解、配合诊断性治疗、提前做好准备、一旦开始治疗就力求第一时间全面解决患牙相关问题，是处理类似病例的关键。

慢性炎症导致根周骨质吸收，颊侧骨壁穿孔，患牙拔除后牙槽窝余留的较大骨腔，仅仅采用PRF凝胶，拔牙创自然愈合，在三个月内即可观察到明显的成骨效应。种植十个月CT冠状面连续断层扫描观察到新骨的生成，密度与正常骨组织无异。需要反思：过去即刻种植时，拔牙窝充填骨粉并覆盖胶原膜是否必要？ 

曾经认为：即刻种植时种植体与牙槽窝骨壁之间的空腔超过2mm就需要充填人工骨，避免软组织长入。我们的临床观察注意到，只要能稳定保持住新骨生长的空间。5~6mm甚至更大的骨缺损空间，也能实现通常拔牙创愈合一般的骨愈合。

该病例给我们几点启示：

拔牙后，拔牙窝牙槽嵴顶的完整性是骨愈合的关键。

牙槽嵴颊舌侧骨壁穿孔，即便是穿孔较大，通常不会影响牙槽窝的骨愈合。多大的骨壁穿孔会对骨愈合造成影响，有待进一步研究找到临界点。

即刻种植时，只要颊舌侧骨壁能支撑牙龈软组织，不必要充填任何骨粉。

即刻种植时，牙槽窝开口处的软组织封闭，可能是稳定骨腔凝血块，保证骨愈合的必要条件。

PRF具有促进软硬组织生长的双重生物效应。PRF膜围绕愈合基台，可以起到封闭牙龈袖口和促进牙龈愈合的作用。

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