种植案例:即刻种植,PRF成骨

发布时间:2022-05-15 18:12:23 | 来源: 阅读:339

【主治医师】


赵勇


四川大学华西口腔医学院口腔医学博士

陈静口腔诊所联合创始人

*美国纽约大学牙学院合作课题研究员

*iACD(当代国际牙科学会)院士,科学委员

*ICOI(国际种植牙医师协会)院士、深圳分会副会长

*Anker,Camlog, Dentium,Nobel Biocare,ICX, Cortex, Osstem,植牙顾问医师

*广东省民营牙科协会常务理事、秘书长

*深圳市口腔医疗行业协会副会长

*深圳市口腔医疗行业协会第一届种植委员会主任委员

*深圳市口腔医学会第一届民营专业委员会副主任委员

*成都大学广东省校友会会长

*“深潜学院”第四期学员

发表涉及口腔修复、种植、骨组织工程等方面的学术论文32篇。SCI收录论文13篇。主译出版《牙种植的美学基础》,出版个人专著《骨缺损的牙种植修复攻略》;参编《有限元分析在牙种植的应用》及《口腔种植关键技术临床实战图谱》。在国内及美、日、韩、泰等国家进行交流讲座近百场。

专利:磨牙分体铸造桩核及其制作方法

 

【基本情况】


女,55岁。初诊时间:2014-04-01

左下大牙自发痛一周。

左下大牙牙龈反复肿痛史,每次肿痛时,咬合不适,通常自行口服“消炎药”缓解。消炎后一般饮食尚可,但咀嚼硬物有轻微酸痛感。

口内情况:D6-D7连冠烤瓷修复,金属牙合面,松动(—)。D5、D6之间食物嵌塞,颊侧龈乳头下方粘膜可见5*6mm包块,表面光滑,质地柔软,穿刺有脓血液体溢出。D5远中邻面龋。D6颊侧牙根暴露,近中根之颊侧近中牙周袋5mm。X-ray示D6根管桩固位,根管欠填,近中根周围卵圆形骨吸收影像,几乎贯穿牙根全长。(图9-38-1)

 

【修复设计】


(1)分割连冠,拆除D6全冠,观察牙体牙周状况;

(2) 若桩核拆除后,余留牙冠、牙根完好,考虑根管再治疗,后期全冠修复;

(3) 若D6牙体脆弱或牙折,拟拔除D6,即刻种植。

 

【治疗过程】


(1)局麻下,金刚高速车针分割D6,D7,发现D6松动度(++),近中牙周袋探查,深达7mm。

(2)微创拔除D6,可见近中根舌面纵裂,裂纹波及近远中根。裂纹向近远中延伸,近中自根分叉至近中根舌面移行直达根尖,远中自远中根的近中面达跟中1/3与颈1/3交界。(图9-38-2B)牙槽窝清创,刮净炎性组织,探查显示近中根的根中部以下部分骨穿孔。(图9-38-2)

(3)以牙槽中隔的颊舌侧中点为植入位点,制备种植床。植入Anker SBS Ø4.5×11.5mm,扭矩40Ncm。愈合基桩(Ø 6.5,GH5mm)就位,15Ncm。

术前抽取肘静脉血10ml×3支,离心提取PRF。制备PRF凝胶块一个及两张PRF膜。PRF凝胶充填近中根骨缺损腔隙,PRF们围绕愈合基桩,覆盖拔牙创。于近远中龈乳头处间断缝合,固定PRF膜。(图9-38-3)

(4)一周拆线。颊侧近中脓肿消退。(图9-38-4)

(5) 拔牙三个月,种植开窗印模(图9-38-5)。9天后修复冠完成口外粘接(3M Unicem A2)口内试戴,30Ncm拧紧中央螺丝,就位于口内植体。,弹性树脂垫底,Z350 A3充填螺丝孔。(图9-38-6)

(6)种植半年复查,种植牙冠使用无异常,咀嚼有力。X-ray术前、术后显示拔牙窝骨密度增加(图9-38-7)。

(8)种植10个月复查,拔牙窝骨缺损区域骨密度进一步增高,牙根周围骨白线消失,新生骨质与周围骨融为一体。CT在D6近中根原骨缺损部位连续冠状面切片显示成骨良好。

 


【治疗体会】


该病例根折的诊断从一开始仅仅是假设。口内牙周袋及根周X线影像显示明显的骨质破坏,慢性感染体征确凿。感染到底源于原来根管治疗不完善还是根折?需要拆除旧修复体进一步确定。慢性根尖周炎反复发作,患者自行口服“消炎药”有效,对日常生活似乎无太大影响。原来铸造桩核能否拆除?拆除旧桩核后剩余牙体组织是否足以满足后续修复的需要?修复后患牙的使用寿命等因素,在具体实施治疗之前都是未知。根折即使发生,但折裂部分没有发生移位,尤其是颊舌向的根折,根尖片及全景片的诊断都很困难。加上患者同时伴随对侧后牙缺失,患者主要依靠左侧咀嚼,以及对于植牙的顾虑等原因,不能优先考虑左侧的治疗。所以直到右下后牙缺失,通过种植修复完成一段时间、建立治疗信心后,才在初诊一年后着手解决。

类似病例进行术前CT,可能有助于早期明确诊断。无CT检查条件或暂时不能开始治疗,术前都应认真分析感染原因,将感染发生的可能性和相应的治疗措施,预先进行梳理,事先明确治疗的程序和最终决策,是争取患者理解、配合诊断性治疗、提前做好准备、一旦开始治疗就力求第一时间全面解决患牙相关问题,是处理类似病例的关键。

慢性炎症导致根周骨质吸收,颊侧骨壁穿孔,患牙拔除后牙槽窝余留的较大骨腔,仅仅采用PRF凝胶,拔牙创自然愈合,在三个月内即可观察到明显的成骨效应。种植十个月CT冠状面连续断层扫描观察到新骨的生成,密度与正常骨组织无异。需要反思:过去即刻种植时,拔牙窝充填骨粉并覆盖胶原膜是否必要? 


曾经认为:即刻种植时种植体与牙槽窝骨壁之间的空腔超过2mm就需要充填人工骨,避免软组织长入。我们的临床观察注意到,只要能稳定保持住新骨生长的空间。5~6mm甚至更大的骨缺损空间,也能实现通常拔牙创愈合一般的骨愈合。


该病例给我们几点启示:

拔牙后,拔牙窝牙槽嵴顶的完整性是骨愈合的关键。

牙槽嵴颊舌侧骨壁穿孔,即便是穿孔较大,通常不会影响牙槽窝的骨愈合。多大的骨壁穿孔会对骨愈合造成影响,有待进一步研究找到临界点。

即刻种植时,只要颊舌侧骨壁能支撑牙龈软组织,不必要充填任何骨粉。

即刻种植时,牙槽窝开口处的软组织封闭,可能是稳定骨腔凝血块,保证骨愈合的必要条件。

PRF具有促进软硬组织生长的双重生物效应。PRF膜围绕愈合基台,可以起到封闭牙龈袖口和促进牙龈愈合的作用。

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