赵勇

陈静口腔诊所  联合创始人

四川大学华西口腔医学院  口腔医学博士

口腔全科、口腔种植、口腔正畸专科医师

自1985年开始从事口腔临床和教学工作

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【病例摘要】

牙槽窝保存，是拔牙后第一时间采取的植骨措施，以维持牙槽嵴骨性轮廓，尽量减少拔牙后牙槽骨萎缩塌陷的手术方法。

本案在拔牙后清创、骨移植，拔牙窝的牙龈袖口处通过牙龈移植来封闭拔牙创口，成功实现软组织的一期愈合，来之不易。

经过七个月的骨愈合，种植手术发现移植骨替代材料并没有实现骨传导，就是说，移植骨没有如期成骨。原因需要细析。

幸运的是，种植手术时发现问题，清除没有成骨的骨替代材料，创建第二次骨移植的局部条件。植体植入同时，采用诱导骨再生的GBR术式，完成了骨增量，最终成功修复了失牙。

【基本情况】

患女，46岁。初诊时间：2009-10-14，上前牙牙龈反复肿痛。

口内检查：A1，B1连冠烤瓷修复。B1唇侧牙龈充血，牙根中份牙龈瘘管，牙根远中颊侧牙周袋5mm，远中舌侧牙周袋深约7mm。X-ray显示 B1曾做根管治疗，牙根远中垂直性骨吸收达牙根长度的2/3。

【修复设计】

（1）拔除B1，牙槽窝保存，延期种植。

（2）上颌中切牙单冠修复。

【治疗过程】

（1）分割A1、B1连冠烤瓷修复体。拔除B1，牙槽窝清创。B1唇侧骨板缺失，以β-TCP/胶原复合的圆柱状骨替代材料（RTR）充填拔牙窝。牙龈袖口去上皮。

（2）用环形切刀于同侧双尖牙舌侧龈缘与腭中缝连线的中份取直径6mm的圆形带上皮游离龈瓣，缝合封闭牙龈袖口。

（3）拔牙后7个月，B1种植。翻瓣显示牙槽窝保存时，植骨的周边有新骨形成，靠中心部位的β-TCP颗粒，仍然保持植入时的形貌，没有转化，没有成骨。牙槽嵴颊舌侧宽度仍然不足。去除颗粒状TCP。常规种植床预备，植入Osstem GS-II，Ø4.0×11.5mm，扭矩40Ncm，覆盖螺丝就位。唇侧骨缺损充填羟基磷灰石生物陶瓷（天博），胶原膜（海奥）覆盖，钛钉固定。瓣膜缝合。

（4）种植3个月，二期手术，制作种植支持式临时牙冠。成型牙龈。

（5）种植4.5月，全瓷冠试戴，完成种植修复。

【治疗体会】

一、关于患牙

美学区的前牙修复，首选单冠修复模式。患者上门牙B1病变多年，当初根管治疗后连冠修复设计，估计是利用旁边一颗健康牙A1“助力”，希望有利于B1稳固的不得已之举。据此推测，B1在根管治疗之时，可能已经有了比较大的牙周破坏。

连冠修复容易掩盖病情是另一个弊端。长期慢性感染，局部导致根周牙槽骨的大量吸收，唇侧骨壁完全丧失。如果早诊断，早点拔牙，也许骨组织破坏不会这样严重。
口腔存在不能自愈的慢性炎症有引发全身严重并发症的可能。这是很多人忽略的爱牙常谈。简言之，现代口腔医学技术条件都没法消除感染的牙，早拔为上，早拔可能避免大病发生。

二、关于植骨

位点保存手术，软组织一期愈合是成功的关键点、起始点，也是难点。手术失败的常见原因就是拔牙窝没能在最初实现一期愈合。

个中缘由，骨替代材料的选用，手术过程对材料性能的把控，拔牙窝软组织的封闭方法和技巧都可能影响软硬组织的愈合。

环形切刀从上腭取牙龈，游离移植到拔牙窝封闭创口，快捷方便，创伤小。该例游离龈移植圆满，得益于牙龈袖口去上皮完善，游离龈瓣处理得当，缝合稳妥。
胶原附形的β-TCP，当属位点保存的首选填充材料。即便拔牙窝没有软组织封闭的条件下，资料和既往个人实践，软硬组织都容易愈合。该例TCP居然七个月后“完好如初”，是拔牙窝供血不足，还是胶原骨太过致密？没有在充填前充分浸透血液或生理盐水？还是没有把胶原塞碎裂，以便组织液可以充分渗透进材料内部？

三、关于修复

B1种植全瓷单冠和A1天然牙全瓷单冠重新修复，效果满意。美中不足，两颗门牙长度不一。主要原因是B1植牙部位牙槽嵴顶丰满度不一。好在患者不是高笑线类型，门牙修复的这方面缺陷一般看不到。如果希望取得更具有对称性的完美状态，需要进一步考虑A1冠延长手术以及B1唇侧牙龈增厚的膜龈手术甚至再次补充植骨。招数虽多，关键还是在于患者的实际需要。

四、关于失败

拔牙窝位点保存，属于先知先觉的理念和作为，由此还会伴随着不低的费用。不理解者，自然就联想到过度治疗。勉强接受，也容易后悔，花了钱还没有顺利成功，怨气自来。

治疗中出现阶段性或者某个/些目的没有实现，遗憾和尴尬随之而来。如果没有提前预告，没有做好医患双方的心理建设，不愉快情绪就可能演化出矛盾，出现各种不和谐。最终医患双方都会受伤。这就是从业者老生常谈的如履薄冰。

拔牙后必然发生牙槽骨的吸收，严重者半年内牙槽嵴宽度丧失会50%以上。下方图示的案例，显示后牙区拔牙后四个月，牙槽嵴宽度丢失，达到匪夷所思的程度。拔牙前常规建议位点保存，临床实行的接受难度较大，可是如果确诊唇/舌侧骨板丧失，更是适应症的范畴，冒着被患者误解的风险，医生也应该温馨提示。

【结语】

先知先觉的专业指导，客观理解缺牙修复的复杂性，手术的不确定性。接受治疗，承担结果。平常心境，尽人事听天命，反而可能取得超出预期的结果。

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