编者按：赵勇博士自1985年开始口腔临床和教学工作，先后发表涉及口腔临床、骨组织工程基础研究等方面的学术论文32篇，SCI收录论文13篇，拥有“磨牙分体铸造桩核及其制作方法”专利，主编主译及参编出版著作《牙种植手术快速参考指南》《牙种植的美学基础》《有限元分析在牙种植的应用》《口腔种植关键技术临床实战图谱》《华西之子传承千秋》《大湾筑梦》等。

本期病例报道曾发表于《亚洲牙科医学》2017年1-2月，P16-19。种植修复的追踪观察已逾十年，目前使用正常。

赵勇

陈静口腔诊所  联合创始人

四川大学华西口腔医学院  口腔医学博士

口腔全科、口腔种植、口腔正畸专科医师

自1985年开始从事口腔临床和教学工作

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【病例摘要】

下颌磨牙根折，慢性根尖周炎。垂直型骨吸收，累及整个牙根全长及近中邻牙根面颊侧骨壁穿孔。即刻种植，牙槽窝清创，L-PRF凝胶充填骨缺损形成的大腔隙。术后放射检查，骨缺损形成的骨腔，顺利成骨，成骨与骨改建时间与拔牙创愈合相一致。

【关键词】

富血小板血浆纤维蛋白L-PRF; 骨愈合;骨诱导

【前言】

即刻种植，对于拔牙窝遗留的空腔应该怎样处理，是近年来临床关注的重要问题。怎样取得更好的成骨效果?植骨还是不植骨?用何种骨替代材料?为了解决这些问题，临床上有过多种尝试。患牙拔除前因为慢性感染，导致更严重的骨吸收，形成更大范围的骨缺损，无疑使即刻种植的条件变得更为糟糕，风险随之增大。为降低种植风险，临床常常放弃即刻种植，采取如下方式解决骨缺损和种植修复:

(1)拔牙窝位点保存;

(2)待拔牙创自然愈合后延期种植;

(3)延期种植时，种植的同时进行骨增量;

(4)拔牙后自然愈合，后期骨增量，骨重建后再开始植入种植体。

上述四种措施能降低因为骨缺损可能带来的种植风险但是治疗时间和手术次数会成倍增加，无疑会增加患者缺牙修复的治疗负担和痛苦。如何在拔牙的同时即刻种植并建立适合骨愈合的条件?一次手术实现拔牙、种牙以及最好的骨愈合，这将是临床即刻种植的追求方向，赵勇博士近几年通过临床实践，采用一次手术完成即刻种植并取得理想的骨愈合效果。

【基本情况】

患女，55 岁。

主诉: 左下大牙自发性钝痛一周，左下大牙牙龈反复肿痛史两年。每次肿痛时，咬合不适，通常自行口服“消炎药缓解。消炎后一般饮食尚可,但咀嚼硬物有轻微酸痛感。因此，并未引起重视，推延至今。

口内情况: D6-D7连冠烤瓷修复，金属咬合面，松动(一)。D5、D6之间食物嵌塞，颊侧龈乳头下方粘膜可见5*6mm 包块，表面光滑，质地柔软，穿刺有脓血液体溢出。D5 远中邻面龋，D6颊侧牙根暴露，近中根之颊侧近中牙周袋5mm(图 1A,B)。X-ray示 D6 根管桩固位;根管已充填欠填;近中根周围卵圆形骨吸收影像，几乎贯穿牙根全长(图 1C)

【修复设计】

(1)分割连冠，拆除 D6 全冠，观察牙体牙周状况;

(2)若桩核拆除后，余留牙冠、牙根完好，考虑根管再治疗，后期全冠修复;

(3)若 D6牙体脆弱或牙折，拟拔除 D6，即刻种植。

【治疗过程】

(1)局麻下，金刚高速车针分割 D6、D7，发现 D6 松动度(++)，近中牙周袋探查，深达7mm(图2A)。

(2)微创拔除 D6，可见近中根舌面纵裂，裂纹波及近远中根。裂纹向近远中延伸，近中自根分叉至近中根舌面移行直达根尖，远中自远中根的近中面达跟中 1/3 与 1/3 交界(图 2B)。牙槽窝清创，刮净炎性组织，探查显示近中根的根中部以下部分骨穿孔，穿孔直径约6mm(图2C)。

(3)以牙槽中隔的颊舌侧中点为植入位点，制备种植床(图 2D)。植入 Anker SBS ∅ 4.5x11.5mm，扭矩 40Ncm。愈合基桩(∅6.5，GH5mm)就位，15Ncm(图2E)。术前抽取肘静脉血10mlx3支，离心提取L-PRF，制备 L-PRF 凝胶块一个及两张 L-PRF 膜。L-PRF 凝胶充填近中根骨缺损腔隙。L-PRF膜围绕愈合基桩，覆盖拔牙创，于近远中龈乳头处间断缝合，固定L-PRF 膜(图 3A~D)。

(4)一周拆线，颊侧近中脓肿消退(图 4A,B);

(5)拔牙三个月，种植开窗印模(图5A,B)，9天后修复冠完成口外粘接(3M Unicem A2)，口内试戴,30Ncm 拧紧中央螺丝、就位于口内植体，弹性树脂垫底，Z350 A3 充填螺丝孔(图 6A,B,C)。

(6)种植半年复查，种植牙冠使用无异常，咀嚼有力。X-ray 术前、术后显示拔牙窝骨密度增加(图7A,B,C)。

(7)种植10个月复查，拔牙窝骨缺损区域骨密度进一步增高，牙根周围骨白线消失，新生骨质与周围骨融为一体(图 8A)。CT在D6近中根原骨缺损部位连续冠状面截图显示成骨良好(图 8B)

 

【治疗体会】

该病例根折的诊断从一开始仅仅是假设。口内牙周袋及根周X线影像显示明显的骨质破坏，慢性感染体征确凿。感染到底源于原来根管治疗不完善还是根折?需要拆除旧修复体进一步确定。慢性根尖周炎反复发作，患者自行口服消炎药”有效，对日常生活似乎无太大影响。原来铸造桩核能否拆除?拆除旧桩核后剩余牙体组织是否足以满足后续修复的需要?修复后患牙的使用寿命等因素，在具体实施治疗之前都是未知。根折即使发生，但折裂部分没有发生移位，尤其是颊舌向的根折，根尖片及全景片的诊断都很困难。加上患者同时伴随对侧后牙缺失，患者主要依靠左侧咀嚼，以及对于植牙的顾虑等原因，不能优先考虑左侧的治疗。所以直到右下后牙缺失，通过种植修复完成一段时间、建立治疗信心后，才在初诊一年后着手解决。

类似病例进行术前CT，可能有助于早期明确诊断。无CT检查条件或暂时不能开始治疗，术前都应认真分析感染原因，将感染发生的可能性和相应的治疗措施，预先进行梳理，事先明确治疗的程序和最终决策，是争取患者理解、配合诊断性治疗，提前做好准备，一旦开始治疗就力求第一时间全面解决患牙相关问题，是处理类似病例的关键。
慢性炎症导致根周骨质吸收，颊侧骨壁穿孔，患牙拔除后牙槽窝余留的较大骨腔，仅仅采用L-PRF凝胶，拔牙创自然愈合，在三个月内即可观察到明显的成骨效应。种植十个月 CT冠状面连续断层扫描观察到新骨的生成，密度与正常骨组织无异。

曾经认为，即刻种植时种植体与牙槽窝骨壁之间的空腔超过 2mm就需要充填人工骨，避免软组织长入。我们的临床观察注意到，只要能稳定保持住新骨生长的空间。5~6mm 甚至更大的骨缺损空间，也能实现通常拔牙创愈合一般的骨愈合。

该病例给我们几点启示：

(1)拔牙后，拔牙窝牙槽嵴顶的完整性是骨愈合的关键。

(2)牙槽嵴颊舌侧骨壁穿孔，即便是穿孔较大，通常不会影响牙槽窝的骨愈合。多大的骨壁穿孔会对骨愈合造成影响，有待进一步研究找到临界点。

(3)即刻种植时，只要颊舌侧骨壁能支撑牙龈软组织不必要充填任何骨粉。

(4)即刻种植时，牙槽窝开口处的软组织封闭，可能是稳定骨腔凝血块，保证骨愈合的必要条件。

(5)L-PRF 具有促进软硬组织生长的双重生物效应。L-PRF膜围绕愈合基台，可以起到封闭牙龈袖口和促进牙龈愈合的作用。

尽管临床骨缺损情况千差万别，尽量利用有利的成骨条件或创造有利于成骨的条件，力求骨缺损的骨愈合达到拔牙创一样的自然成骨效果，尽量少用甚至不用代谢缓慢的骨替代材料，无疑是理想的选择。谨以此文与同道分享，期盼同行更多总结更优的骨重建临床方法，为即刻种植骨缺损重建寻找综合应对之道。

参考文献

1.David M. Dohan, loseph Choukroun, Antoine Diss, etc, Platelet-rich fibrin (L-PRF) A second-generation platelet concentrate Part lTechnological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:E37-44

2.David M. Dohan Ehrenfest. How to optimize the preparation leukocyte-and platelet-rich fbrin (L-PRF, Choukroun’s techniqueclots and membranes Introducing the L-PRF BOx. LETTERS TO THE EDITOR. OOOOE: Sep.2010: 275-278

3.loseph Choukroun, Antoine Dis, Alain Simonpieri, etc. Platelet-rich fbrin(L-PRF)A second-generation platelet concentrate. Part IVClinical efiects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006:101:E56-60

4.赵勇 主译，牙种植的美学基础，世界图书出版公司，2011

5.谭震 主编，口腔种植关键技术实战图解，2014

6.段建民 大井毅 主译，种植牙周围的组织重建，人民军医出版社，2010

 

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