文章推荐
Recommended article
发布时间：2024-02-07 16:56:00 | 来源： 阅读：306
编者按：赵勇博士自1985年开始口腔临床和教学工作，先后发表涉及口腔临床、骨组织工程基础研究等方面的学术论文32篇，SCI收录论文13篇，拥有“磨牙分体铸造桩核及其制作方法”专利，主编主译及参编出版著作《牙种植手术快速参考指南》《牙种植的美学基础》《有限元分析在牙种植的应用》《口腔种植关键技术临床实战图谱》《华西之子传承千秋》《大湾筑梦》等。
本期病例报道先后发表于《亚洲牙科医学》2016年7-9月，P46-50和《中国医学论坛报·今日口腔》第78期10-11版。2013年该病例获得广东省病例大赛金奖，并在次年的华南口腔展会中作为全国优秀病例演讲交流。种植修复经过十二年的追踪观察，目前使用正常。
赵勇
陈静口腔诊所 联合创始人
四川大学华西口腔医学院 口腔医学博士
口腔全科、口腔种植、口腔正畸专科医师
自1985年开始从事口腔临床和教学工作
更多信息请详见☞☞赵勇博士个人简介
主诉
患者男，49岁，双侧大牙缺失约两年，希望修复。
现病史
患者因双侧后牙松动拔除，咀嚼困难， 影响消化，希望进行牙列修复。曾到数个医疗单位求治，均因“余留牙条件不好以及牙床骨不够”，未能进行固定修复。
既往史
既往体检，无系统病史。有牙龈出血肿痛史，无定期口腔检查，反感洗牙。两年前，因左侧上下颌后牙及右下颌磨牙松动疼痛，接受治疗，并拔除松动患牙。
口腔检查
① 缺失牙位：12、27、36、46、47；
② 已做根管充填牙位：35松动（+），37临时充填；
③ 16金属烤瓷冠修复，牙髓活力正常，牙根暴露无松动；
④ 慢性牙周炎，余留牙牙槽骨吸收达根长1/3~2/3。
⑤ 前牙开牙合，全口牙仅有四颗双尖牙有咬合接触；
⑥ 27缺牙区牙槽嵴宽度及高度尚可；36牙槽嵴颊舌径约6 mm；46、47缺牙区牙槽嵴垂直向高度不够，颊侧缺损严重，斜行吸收；可用垂直向骨高度3~5 mm；剩余牙槽嵴顶紧邻下牙槽神经管；
⑦ 48无对牙合，近中牙根根周牙槽骨吸收达根尖1/3。
① 12、27、36、46、47缺失；
② 前牙开牙合；
③ 慢性牙周炎；
④ 25扭转180°；
⑤ 36牙槽嵴骨垂直性骨吸收，种植宽度不足；
⑥ 46、47缺牙区牙槽嵴水平吸收，种植高度不足。
治疗思路
① 前牙开牙合，双侧磨牙交错缺失，全口牙列仅有双尖牙存在咬合关系，有效恢复嚼咀功能是当务之急，这也是患者的迫切要求；
② 患者几次求治经历，未能进行固定义齿修复，患者已产生挫败感，后续治疗需要切实可行的方式，以最少的代价完成种植修复，才能帮助患者恢复治疗的信心。
第一阶段:
(1)拟以微创术式完成#27、#36种植。该部位缺牙区牙槽嵴颊舌向宽度包括牙龈厚度约6.5毫米，拟以迷你一段式种植体，“一牙双根”方式解决骨愈合面积及咬合力分散的问题。避免植骨术可能伴随的并发症,节省费用;
(2)第一阶段骨愈合期间完成牙周的基础治疗;
(3)种植修复之时同期修复#37残冠。恢复左侧后牙的咀嚼功能。
第二阶段:
(1)右下磨牙区牙槽嵴增高术，重建骨缺损，力争同期完成种植体植入。建议拔除无对合孤立右下智齿;
(2)完成种植修复，实现右侧磨牙的功能重建;
(3)种植修复定期维护及牙周护理。
第一阶段:(略)
第二阶段:
(1)制作研究模,在模型上设计右下缺牙区骨缺损重建的高度和宽度,修整成型有孔钛膜，种植导板制作，消毒备用;
(2)#46、#47缺牙区牙槽嵴纵切口，#48颊侧沟内切口及远中颊侧斜切口，#45颊侧沟内切口及近中斜切口。翻瓣，充分游离颊舌侧粘骨膜瓣(图4A，B)
(3)#46、#47分别植入#46、#47植入DentiumSuperline FX5010SW,扭矩40Ncm;
(4)周围皮质骨钻孔，增加血供(图4C);
(5)有孔钛膜就位固定于种植体覆盖螺丝(图4D);
(6)抽取20毫升肘静脉血液，制备PRF凝胶，分剪成小块与HA/beta-TCP混合，充填钛膜构筑的空间(图5)；
(7)颊侧粘骨膜瓣骨膜下切开减张，无张力缝合切口;(图7C);
(8)术后X-ray,植体准确植入设计的角度和深度，与下牙槽神经管保持适当的安全距离，拟升高的牙槽嵴骨替代材料充填到适当的高度(图6);
(9)口服三天头孢拉定0.5tid,替硝唑1.0gd，口服两天芬必得0.3bid,地塞米松4.5毫克，qd;
(10)术后4.5月，二期手术拆除钛膜，植骨区探查,有韧性。愈合基桩就位(图8，图9);
(11)一期术后5.5月,聚醚开窗式印模(图10)。配DAB5515NL分体式修复基桩，拟以粘结螺丝固位方式氧化锆全瓷连冠修复缺失牙;
(12)一期术后半年完成修复(图11,图12,图13);
(13)使用1.5月后咬合面崩瓷;重新取模，设计氧化锆咬合面，再次修复(图14A/B/C);
(14)种植修复3.5年后复查，双侧种植修复体使用良好无不适。#46，#47使用良好，牙龈附着正常(图15);X-ray对照显示#47骨水平根向退缩1.5~2毫米(图16)。
牙槽嵴增高在牙槽嵴增量手术中，难度较大。牙槽嵴增高适应于牙槽嵴水平吸收，牙槽嵴顶垂直高度不够;以及前牙区美学种植修复需要的情况。
有孔钛膜能为新骨生长提供稳定的支撑，实现GBR最佳效果。牙槽嵴增高增宽的骨增量中，如果周围骨组织不能提供有效的支撑来稳定颗粒状的骨替代材料，有孔钛膜就是一种很好的选择。
技术方面需要关注以下几点:
(1)需要增高的程度一般以邻牙牙槽嵴顶为参照，术前需准确设定;
(2)在研究模型上将植骨区表面的石膏均匀削除1.5毫米(相当于粘膜的厚度),钛膜修整准备;
(3)切口必须满足暴露充分，血供充分,无张力缝合的需要;
(4)植骨区彻底清创，骨皮质钻孔建立骨髓腔供血的通道;
(5)骨移植材料以具有成骨活性，吸收时间在4~6个月为宜，块状或粉状皆可;PRF与HA/beta-TCP复合生物骨具有可靠的成骨效果;
(6)保证植骨区稳定的成骨环境，有效固定好替代材料和钛膜;
(7)软组织严密缝合,控制术后感染。
当然，在后牙区即便是牙槽嵴高度、宽度不够容纳常规种植体，利用短植体或直径在3毫米以下的迷你植体，能够提供修复足够的支撑力的话，还是尽可能简化手术，避免植骨，以期达到规避风险，提高成功率,节省费用的效果。
本病例经过整体设计，由易而难，由简而繁。有效地提升了患者的治疗信心和配合度。较短的时间内满足了患者提高咀嚼功能的需要。
综合运用有孔钛膜，HA/beta-TCP以及PRF自体细胞因子,一次手术完成了牙槽嵴增高及牙种植，最大程度地减轻了患者的痛苦，缩短了疗程，方法可行。
后牙区骨缺损条件下，牙种植尽可能避免植骨，简化和微创。即便是复杂的牙槽嵴增高，经过精心设计,精细操作，力争一次成功，还是完全可能的。
下后牙区牙槽嵴增高，首先需要用有孔钛膜为新骨提供稳定的成长空间，然后综合运用HA/beta-TCP以及PRF等生物材料，恰当的手术方式，是成功实现GBR的关键。
参考文献
1.宿玉成 主编,现代口腔种植学,人民卫生出版社，2004
2.赵勇 主译,牙种植的美学基础,世界图书出版公司,2011
3.章锦才 主译,口腔种植并发症--病因、预防和治疗,辽宁科学技术出版社,2013
4. Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, etc, Bone level variation after vertical ridge augmentation: resorbable barriers versustitanium-reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized clinical trial, lnt i Oral Maxillofac lmplants. 2014 ul-Aug;29(4):905-13. doi10.11607/iomi.3203.
5. Funato A, lshikawa 'T, Kitajima H, etc. A novel combined surgical approach to vertical alveolar ridge augmentation withtitaniunmesh, resorbable membrane, and rhPl)GF-BB: a retrospective consecutive case series. Int f Periodontics RestorativeDent.2013lul-Aug;33(4):437-45.doi: 10.11607/prd.1460.
6. Simonpieri A, Del Corso M, Sammartino G, etc. The relevance of Choukroun's platelet-rich fibrin and metronidazole during complexmaxilary rehabilitations using bone allograt. Part ll: implant surgery, prosthodontics, and survival. lmplant Dent. 2009 un:18(3):220-9.
7. Montanari M, Callea M, Yavuz l, etc. A new biological approach to guided bone and tissue regeneration. BM Case Rep. 2013 Apr9;2013pii:bcr2012008240.doi:10.1136/bcr-2012-008240.
8. Yip l. Ma L. Mattheos N, etc, Defect healing with varous bone substitutes, Clin Oral lmplant Res. 2014 Apr 5. doi: 10.1111/clr12395【Epub ahead of print】
Recommended article